Mellékhatás bejelentése

A bejelentő neve*
Email*
Telefon
A beteg nevének kezdőbetűi X-X-X*
A beteg életkora*
A beteg neme*
- Nő
- Férfi
Milyen betegségre szedte?*
Milyen adagban alkalmazta?*
Mettől-meddig szedte a panaszt okozó gyógyszert?
Date Format: YYYY dot MM dot DD
Date Format: YYYY dot MM dot DD
Abbahagyta-e a panaszt okozó gyógyszer szedését?*
- Igen
- Nem
Mellékhatás leírása
Consent
Az adatkezelési tájékoztatóban leírt irányelveket megismertem és azokat elfogadom

4032 Debrecen, Bartha Boldizsár u. 7.

tel.: +36 52 431 313
fax: +36 52 431 315
e-mail: info@keri.hu

Mellékhatások bejelentése
tel.: +36 1 808 0781
(24 órás elérhetőség üzenetrögzítővel biztosított)